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      王傳林教授—— 我國破傷風主動免疫之路的推廣者

      2020-08-20 17:31:07 來源:健康時報客戶端
      “受傷見血了,趕緊打破傷風針呀!”這是絕大部分老百姓及很多醫生的觀念,可北京大學人民醫院急診科副主任、創傷救治中心副主任王傳林教授卻說,從醫學的角度,這句話并不完全正確。

      在位于北京西直門附近的北大人民醫院急診科病房里,記者見到了為我國狂犬病、破傷風及各類動物致傷診治向規范化方向發展做出了突出貢獻的王傳林教授,在他看來,對破傷風進行預防,是應該在受傷見血之前,而不是等到受傷見血之后。
       

      每天早上,北京大學人民醫院急診科副主任、創傷救治中心副主任王傳林教授都會在急診大樓的各個樓層巡查一遍。健康時報記者 牛宏超/攝
       
      誤診率、漏診率高:外傷史不是破傷風診斷必要條件
       
      破個口子,流點血,誰沒有過?可又有多少人會因為破個口子去注射“破傷風針”呢?

      “沒有得破傷風,那是因為你很幸運!”王傳林介紹,破傷風在發達國家甚至很多發展中國家都幾乎絕跡了,但在免疫規劃項目執行不規范或者開展較晚的國家和地區,仍然是一個嚴重的公共衛生問題,估計全世界每年的破傷風發病數量約為100萬例,死亡人數為30萬例~50萬例。

      “我國尚缺乏非新生兒破傷風流行病學監測和報告體系,非新生兒破傷風多散發于鄉鎮和農村地區,且誤診率和漏診率較高,因此報告發病率可能存在較嚴重低估?!?/span>

      在北大人民急診樓四層的監護病房里,一位男子靜靜地躺在床上,身上插著管子,連著各種心電監護設備,在注射了鎮靜劑后,他仍然會時不時抽搐一下。當醫生為患者換藥時,記者看到了那個將這位一米七五男人打倒的傷口,只是大踇腳趾上一個小傷口。王傳林介紹,這位患者在工作場所收拾物品時候被凳子砸了后,并不嚴重,自己草草處理一下也沒有在意,結果一個星期左右,他開始感覺脖子發硬,身體不適,無法張嘴,只能勉強喝粥,隨著病情快速進展,患者住進了ICU。
       

      王傳林教授(左一)查房時向醫生們介紹患者病情。健康時報記者 牛宏超/攝
       
       “破傷風分為新生兒破傷風和非新生兒破傷風。我國已于 2012年消除了新生兒破傷風,但非新生兒破傷風仍是一個嚴重的公共衛生問題?!蓖鮽髁纸忉屨f,非新生兒破傷風(Non-Neonatal Tetanus) 是指年齡超過28天,因破傷風梭狀芽胞桿菌通過皮膚或黏膜破口侵入人體,在厭氧環境中繁殖并產生外毒素,引起的以全身骨骼肌持續強直性收縮和陣發性痙攣為特征的急性、特異性、中毒性疾病。而成年人的破傷風都是非新生兒破傷風。

      王傳林告訴記者,外傷史不是診斷的必要條件?!胺切律鷥浩苽L的診斷主要依據典型的臨床表現,需至少有以下兩項表現之一:牙關緊閉或苦笑面容;疼痛性肌肉痙攣?!?/span>

      王傳林翻開自己日常給醫生培訓的教學片,記者見到了一個個真實的案例,開放性骨折、含鐵銹的傷口、傷口小而深的刺傷、盲管外傷、火器傷……“牙齦出血、胸罩掛鉤劃傷,這些臨床上都有碰到過,很多在我們看起來很不起眼的小傷,僅僅是皮膚癤腫,都可能給我們帶來生命之憂?!?/span>

      正是因為破傷風的發病特點,也給疾病診斷帶來了困擾。2011年,王傳林在一次創傷外科和急診外科醫師參加的全國性會議上,對300 余名參會代表進行了問卷調查。調查結果顯示:79% 的醫師不能準確回答破傷風的一級預防時間;75% 的醫師不了解國際破傷風防治指南;82% 的醫師對破傷風二級預防的概念模糊?!斑@個調查結果出來后對我的影響非常大,改變醫務人員的認知迫在眉睫,因此,我這雙原先習慣于拿手術刀的手,也不得不經常拿起話筒和筆桿,通過學術交流和健康教育,不斷引導全國各地廣大醫務工作者和社會公眾改變認知,持續提高診療水平?!蓖鮽髁秩缡钦f。
       
       
       防治方法偏差:朋友回京后無處注射第二針破傷風疫苗
       
      “關注破傷風疫苗這件事,源于朋友的尷尬,”王傳林介紹,2009年,一位朋友從香港回北京后找到自己,說是需要打破傷風第二針,但找了很多社區醫院和醫院都不給接種,也不知道他接種的是什么類型的破傷風針,不得已這位朋友找到了他。

      在我國,成年人打的破傷風針,指的是在受傷以后,通過注射破傷風的抗毒素,或者免疫球蛋白來獲得抗體產生保護,一般只注射一針,對于過敏人群也會在兩個半小時內分次注射完成?!芭笥芽谥械摹捌苽L針”,不像是我們一般注射的破傷風的抗毒素,或者免疫球蛋白,更像是破傷風疫苗,”王傳林說,我國破傷風疫苗指的是兒童接種的組合疫苗百白破疫苗或者白破疫苗中的“破”,是破傷風類毒素的制劑,而并沒有給成年人接種。

      “身為一名急診外科醫生,我們每天都會面對病人的痛苦與無奈,在我的工作中也時常見到破傷風患者,尤其是重癥破傷風治療難度大、治療費用昂貴,若無醫療干預,病死率可接近100%,如果有更好的防控辦法豈不是更好?!蓖鮽髁志瓦@樣,碰上了便結下了不解之緣,并再也不曾放下。他查閱了大量的國內外文獻后,發現國外對于破傷風的處置與我們國內完全不同,在破傷風發病率和死亡率較低的國家都幾乎不再使用被動免疫-TAT,而是采用主動免疫的方法,終身定期地接種疫苗。
       

      對于重癥患者,王傳林教授格外留意他們生命體征的變化。健康時報記者 牛宏超/攝
       
      “我國每年使用‘破傷風針’是發達國家上萬倍,而我國每年的破傷風發病率卻遠遠高于發達國家,為什么?是因為我們中國人容易得病嗎?”王傳林認為,是我們預防策略出現了偏差!

      破傷風針和破傷風疫苗,“一字之差”,卻相差甚遠。王傳林介紹,我們常規打的破傷風針,也就是被動免制劑,都是外源的抗體,雖然可以先幫自身抵擋毒素一陣時間,但是外來的物質有可能讓機體產生過敏反應等副反應,對患者造成額外傷害,而且在人體內存留的時間并不長,一般7-10天,即便是用昂貴的人免疫球蛋白,最多只能在體內停留28日。況且,生活中有大量的患者受傷后并沒有到醫院進行診治,當然也就不可能注射“破傷風針”,致使我國的破傷風發病率及誤診率居高不下,成為臨床上的常見病、多發病。

      而破傷風疫苗,也就是主動免疫制劑,可以讓機體主動產生抗破傷風的抗毒素,只要通過正確的注射程序使用破傷風疫苗,機體就會源源不斷地產生抗毒素?!耙话阕⑸浼s2周后抗體可達到保護性水平。對于從未接種過疫苗的患者應連續接種3劑疫苗才能獲得足夠高且持久的抗體水平,疫苗的保護作用最少可維持5-10年,之后每10年加強一針或受傷后臨時加強一針即可?!笔褂靡呙绾?,體內一直有破傷風保護性抗體,受傷后就不需要額外應用外源性抗體(破傷風針)。即使平時輕微傷不就醫也幾乎沒有患破傷風可能性。

      為了改變我國破傷風防控存在的誤區,降低破傷風發病率、誤診率和漏診率,從2009年開始,王傳林不斷宣傳破傷風的規范預防和診治,持續不斷地在專業的學術會議上講解、呼吁重視破傷風主動免疫。
       

      巡查完病房,王傳林教授就會去門診為患者診療。健康時報記者 牛宏超/攝
       
      對生命負責:主動免疫推進刻不容緩
       
      如果不正確進行破傷風預防,我國到底有多少人可能變成下一個因為一個小傷口而躺在監護病房里的人呢?

      王傳林給出了一組數據:1978年我國開始實施計劃免疫,百白破即被納入其中對嬰幼兒實施強制接種;1988年我國開始逐步要求省、縣、鄉三級國家計劃免疫覆蓋率達到85%以上;1989年3月和1991年3月,我國衛生部、WHO和聯合國兒童基金會組成了聯合調查小組,調查結果表明百白破的接種率在1989年和1991年分別達到了96.67%和96.95%。

      “怎么理解這樣一組數據呢?”王傳林解釋說:“1978年以前生的人幾乎沒有接種過破傷風疫苗;1978年至1988年之間,在北京上海等大城市出生的人,大多數人接種過破傷風疫苗;1988年以后出生的人,鄉縣以上基本都接種過破傷風疫苗;1995年以后的孩子出生后沒有特別情況都會接種了?!?/span>

      也就意味著,42歲以上的人基本上都沒有接種過破傷風疫苗,32歲~42歲的人里面只有一部分接種了破傷風疫苗,25歲~32歲里面仍有個別人沒有接種過破傷風疫苗。
       

      王傳林教授在門診為患者講解病情。健康時報記者 牛宏超/攝
       
      引起破傷風的破傷風芽胞桿菌在自然界中分布廣泛,可存在于土壤、灰塵、人或哺乳動物糞便等中,連手術室中也發現過它的身影,而且破傷風梭狀芽胞桿菌非常難以殺滅,其芽胞在干燥的土壤和塵埃中可存活數年,在100℃持續近1小時才可被完全破壞。

      另外,破傷風重癥患者可發生喉痙攣、窒息、肺部感染和器官功能衰竭,在無醫療干預的情況下,特別是老年人、嬰幼兒的病死率接近100%,即使經過積極的綜合治療,全球范圍病死率仍為30%~50%,是一種極為嚴重的潛在致命性疾病。

      “無處不在,難以消滅,病死率高”這是破傷風的特點,我們必須用一個科學的疾病防控方式來應對這一疾病,因為下一個倒下的病人很可能就是我們身邊人,甚至是我們自己。

      2010年夏天,北京急診外科聯盟成立,王傳林在首屆急診外科醫師論壇上,第一次向同行們闡述了破傷風的正確預防方法和我們國家破傷風的防治誤區,也是我國臨床醫師首次提出改用主動免疫來預防破傷風,“我的觀點提出后也引起了廣泛的關注,也為我堅持做后續的工作增加了信心?!?/span>
       

      王傳林教授向記者介紹破傷風主動免疫。健康時報記者 牛宏超/攝
       
      2018年王傳林牽頭組織全國各地專家共同商討起草并發布了首版《中國破傷風免疫預防專家共識》,2019年3月24日正式發布我國首部團體標準《外傷后破傷風預防規范》。此后,王傳林作為國家免疫規劃咨詢委員會的百白破專家組副組長先后牽頭制定了《外傷后破傷風疫苗和被動免疫制劑使用指南》和《非新生兒破傷風診療規范(2019年版)》,國家衛健委在2019年10月31日將其發布并要求全國醫療機構遵照執行,規范和指南的發布為臨床提供決策依據,確立了行業金標準?!罢怯捎趪艺J識到破傷風所帶來危害的嚴重性以及扭轉破傷風防治誤區的急迫性,才能在短短的幾個月中出臺上述規范及指南?!蓖鮽髁秩绱苏f道。

      “但是從規范及指南的誕生,到真正讓每一位像你我這樣的普通人都能去社區或醫院接種到破傷風疫苗卻還有很長的路要走?!蓖鮽髁譃槟壳斑€不能在醫院接種破傷風疫苗而感到遺憾。同時他提出,我國破傷風防控的核心理念總結歸納為:對于破傷風診治是“早識別、強干預、補缺口”,而對于破傷風預防則是“變被動為主動、變盲目為精準”?!霸缱R別”即要求醫務人員加強學習,提高水平,盡早判斷破傷風的可能性;“強干預”即認識到破傷風的嚴重性和危險性,強調早期呼吸道管理;“補缺口”即需要盡快補齊免疫缺口,是因該類患者都未曾完成過破傷風疫苗的免疫接種。

      據了解,自1989年以來,王傳林教授一直堅守在北京大學人民醫院急診臨床一線,不斷對狂犬病、破傷風及其他各類動物致傷進行深入的研究,并先后組織專家制定多項診療規范,僅2019年至今牽頭組織編制的動物致傷團體標準30項,填補了我國動物致傷領域無相關標準的空白。

      面對過往,王傳林感嘆道:“我只是做到了發現問題,解決問題,我想,只要我們每一個普通人,在自己的領域里發現了行業短板,并想辦法把這個短板補起來,我們的國家也就強盛了!”(健康時報記者 李桂蘭)

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