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      重癥患者救治專家共識解析

      2020-02-13 16:46:48 來源:健康報網

        □本報記者 王瀟雨 特約記者 蔡敏

        2月9日,華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院通過整理前期新冠肺炎救治的有效做法和措施,聯合北京協和醫院、中日友好醫院、北京大學第一醫院等共同發布《重癥新型冠狀病毒感染肺炎診療與管理共識》,力爭通過經驗總結,提高重癥患者的治愈率,降低病死率。

        參與編寫共識的專家之一、同濟醫院醫務處常務副處長吳劍宏接受記者電話連線,對共識的內容和重點進行了梳理和解讀。

        重癥分三型,強調早干預

        共識提出,要將新冠肺炎重癥患者分為具有發展為重癥的高危因素的普通型、重型和危重型。

        吳劍宏介紹:“目前,我們主要精力用在重癥患者和危重癥患者的搶救上。但是,按照既往經驗,有些患者初期是普通型,但往往會很快進展為重型和危重型。因此,我們遴選出一些危險因素,對這部分早期患者應及時干預,開展綜合治療,避免其發展成重型和危重型,這也是我們重癥救治的重要責任和工作之一?!?

        共識特別要求,對持續高熱、高齡、有嚴重基礎疾病和前后兩次對比肺部CT進展迅速的普通型患者,應引起重視。對此,共識提出了具體的干預措施和治療方案。

        根據共識,對于普通型(含重癥高危因素)的患者,若后期病情加重,如出現持續高熱,呼吸困難等,則予以鼻導管給氧,指脈氧監測,以及小劑量糖皮質激素治療(即甲潑尼龍40毫克/天,2天~3天后減為20毫克/天,總時間5天左右),抗病毒治療(即阿比多爾2片,每日三次,洛匹那韋200毫克或利托那韋50毫克2片,每日兩次,α-干擾素500萬和滅菌注射用水2毫升霧化吸入,每日兩次),靜脈用抗菌素及其他支持治療。

        共識提醒,對于糖皮質激素和抗病毒治療等藥物的使用,目前的臨床研究證據并不充分,是基于臨床經驗和個案報道而推薦。

        需全系統支持

        “重癥患者的救治不只是醫生怎么開醫囑、怎么用藥的問題,需要全系統、多體系的支撐和保障?!眳莿暾f,共識對患者分診分治、院前評估及轉運、病區設置及管理、醫療質量評估、多學科聯合診療及整體護理,進行了明確指導。

        吳劍宏介紹,共識對重癥病房病區的分布、醫務人員的個人防護要求、患者的安置、清潔消毒、患者的出院標準都有明確的規范,并分別推薦了針對具有發展為重癥的高危因素的普通型、重型、危重型患者的治療意見,是目前最為系統的針對重癥新冠肺炎管理的全流程指南。

        在流程管理方面,吳劍宏特別提出,重癥患者的轉運是一個比較危險的過程。針對這一問題,共識對擬轉診機構、接受單位等,在各個環節的職責分工明確。擬轉診機構在轉診前應對患者病情進行評估,并將評估結果通報給重癥收治院區,以便接受單位規劃準備。

        更具有可操作性

        “這部共識強調實操性,幫助醫護人員更好地理解、體會和執行?!眳莿昱e例,“在實際操作環節,什么時候該插管,往往存在很大爭議。我們從專業的角度,根據既往對重癥患者的救治經驗,具體地提出有創插管和使用體外膜肺氧合治療的時機。而以往的指南,對這些環節的描述相對概括?!?

        根據共識,有創機械通氣治療適應證包括:年齡小于50歲、無基礎疾病,使用無創呼吸機6小時~8小時后,脈搏血氧飽和度<90%;年齡大于等于50歲、有基礎疾病,無創呼吸機24小時~48小時后,脈搏血氧飽和度<90%;有創機械通氣治療,如效果差可同時采取俯臥位通氣(每天應進行12小時以上)治療。如果上述治療不能改善危及生命的缺氧狀態,有條件者可以考慮體外膜肺氧合治療。

        同時,共識明確了體外膜肺氧合治療適應證與禁忌證:常規機械通氣無法改善的嚴重低氧血癥;pH<7.2;Murray肺損傷評分>2.5;有嚴重免疫抑制、無法恢復的神經系統損傷或呼吸系統惡性腫瘤、年齡>70歲者應慎重;任何無法使用全身抗凝劑為絕對禁忌證。

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